姓名：；   性别：；  职业：； 学历：； 专业： ； 血型：；
 婚姻状况：； 工作单位：；  职务：；   联系电话：；
 手机：；  QQ：；  E-mail：；

 现住址：；      出生地：

 生辰：（阳历）： 年 月 日 时 分；    （阴历）： 年 月 日 时 分；

 您以往相对最“吉”的年份是： 年，都发生了哪些“吉”事：

 您以往相对最“差”的年份是： 年，都发生了哪些“不太好的”事：

 最大的股东或主要合作者： ； 性别:； 职业: ； 学历: ； 专业: ；
 血型 ；   婚姻状况 ；      出生地：；

 生辰：（阴历）： 年 月 日 时 分；  （阳历）： 年 月 日 时 分；

 您以往相对最“吉”的年份是： 年，都发生了哪些“吉”事：

 您以往相对最“差”的年份是： 年，都发生了哪些“不太好的”事：

 业务选择：影视         图书类         旅游          其他：

 字数要求：

 用字喜忌：  喜： ；             忌（或避讳）：

此项目简介：

意愿或其他要求：

 选择汇款方式： 中 国 银 行：  账号：6013  8250  1001  4469  836； 户名：方华 
                 中国农业银行： 账号：6228  4806  5170  7208  518； 户名：方华

 客户来源： 朋友介绍       百度查询       GOOGLE查询       雅虎查询        其它：

● 备注：
   1、命名时间在您的汇款到账之日起12小时内与您沟通商定，故您汇款后请及时将汇款日期、金额、汇到的开户行通知我
      们，以便于及时沟通确认、安排服务！     短信通知专线：13933441351。  
   2、如填表内容不属实，责任自负。

● 填写联系信息（重要）：【如果您填写的联系信息不详或不全，我们不能保证及时联系到您！】

 联系人姓名： 联系电话：区号： 号码： 或手机号码： 
 联系人详细通讯地址：         邮编：  
 传真： 区号：  号码：  电子邮件：   QQ号码：  
 收取方式：